________________辅导员:

　　光电技术学院______级_______班学生(姓名)___________ (性别)______, 因（请假原因)________________________________________________________ 请假，请假类型(请在前圆圈处打勾): ○事假 ○病假 ○其他

　　前往(请假目的地)_____________________需请假_______天(_______课时),请假时间为_________年_______月_____日至________年_______月______日第______节课。 请予批准

　　请假人:__________________

　　_______年_____月______日

　　辅导员意见:

　　学院总支意见：（盖章）