委托人(机动车所有人姓名)：

　　性别：

　　机动车号：

　　联系电话：

　　受托人：_______工作单位：______________

　　职务：______________

　　地址：______________

　　电话：______________

　　现委托上列受托人作为委托人就机动车责任强制保险费率、保险责任等相关问题，特授权受托人作为代理人进行代理。

　　代理人的代理权限为：

　　向中国保监会申请听证，代为申请听证、参与听证。

　　代为并向有关机构申诉、反映交强险有关问题，代为提起、参与行政复议和行政诉讼。

　　委托人：

　　____年____月_____日