结构检测委托书

　　监督号： 监督科委托编号：

　　1. 施工单位：

　　2. 工程名称： 

　　3. 设计单位：

　　4. 结构形式及层数：

　　5. 建筑面积：

　　6. 开工日期：

　　7. 工程地点；

　　8. 工程形象进度：

　　9. 砼是否泵送 ：

　　10. 砼设计强度等级：

　　11. 砂浆强度等级；

　　12. 检测部位：

　　13. 其它：

　　联 系 人：

　　联系电话：

　　框混六层 5380m2 主体五层结束 否 基础垫层C10、条基C25、一层梁、板、柱C35 其余均为C20 基础M10水泥砂浆、主体M10混合砂浆 基础、主体 委托单位（盖章）： 委托日期： 受理委托日期：