委托人姓名(新生儿母亲)：

　　有效身份证件类别： 有效身份证件号码：

　　联系电话：

　　受委托人姓名： 性别：

　　有效身份证件类别：有效身份证件号码：

　　联系电话：

　　委托人于 年 月 日在 (新

　　生儿出生地点)分娩，特授权委托(受委托人姓名)办理 (新生儿姓名)的《出生医学证明》。

　　委托期限从 年 月 日起至 年 月 日止。

　　委托人签名：

　　年 月日

　　委托人： 性别： 出生年月： 有效身份证件类别：

　　有效身份证件号码：

　　联系电话：

　　受托人： 性别： 出生年月： 有效身份证件类别：

　　有效身份证件号码：

　　联系电话：

　　与委托人关系：

　　委托人因不能亲自来 医院办理《出生医学证明》领取事宜，特委托受托人 代理本人领取婴儿姓名为 的《出生医学证明》。

　　凡由受托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。

　　委托期限自委托人签署授权委托书之日起受托人领取《出生医学证明》之日止。

　　委托人签名：

　　年 月 日