立契约书人____________（以下简称甲方），____________（以下简称乙方），兹为签订地役权设定契约书，经当事人协议，订立条款如下：

　　第一条供役地所有人甲方，对于地役权人乙方所有的________市________号的土地，为便于通行，将其所有下记土地设定地役权给乙方。宅地面积________平方米。

　　第二条前顷土地拥有地役权部分如下：

　　土地东部________地号的边界线起，往西________平方米，从乙方所有的土地边界线起向南方公路________米，面积________平方米，附图表于后。

　　第三条甲方对于前项土地的部分，以其费用，每年修复一次，以便通行。

　　第四条乙方为酬谢，每年付人民币________元给甲方，于每年12月31日支付。

　　第五条乙方若有两年以上不付前项酬谢金时，甲方可请求消灭地役权。

　　第六条地役权有效期限，自立约日起30年为限。

　　第七条在本地役权契约有效期间内，随时与需役地同时移转，即使需役地所有人转移，地役权也不消灭。

　　本契约书正本一式两份，签名盖章后当事人各执一份为凭。

　　供役地所有人（甲方）：____________

　　住址：____________

　　身份证统一号码：____________

　　地役权（乙方）：____________

　　住址：____________

　　身份证统一号码：____________

　　________年____月____日