甲方： ，男，住址 ，驾驶证或身份证证号 ，准驾车型 ，联系电话： ;

　　乙方： ，女，住址 ，驾驶证或身份证证号 ，准驾车型 ，联系电话： 。

　　年 月 日 时 分，甲方驾驶 号 牌轿车，经过 路由 向 行驶到 ，因为 违法行为，甲方车的 部位撞击乙方驾驶的 号 牌轿车的 部位，造成车辆损失和人员轻微受伤的交通事故。

　　上述事故，双方自愿达成如下协议：造成 元的经济损失，甲乙由甲方承担 元，由乙方承担 元。

　　上述协议，双方签字后生效。

　　甲方：(签名) 乙方：(签名)

　　联系电话： 联系电话：

　　年 月 日

　　备注：

　　1、注意对驾驶证、行驶证、车辆的识别、验证，确保证件、车辆的真实性、合法性。

　　2、此协议书，各方当事人、执勤民警各留存1分。